【病例讨论-8】乳腺癌术后（专业点评在51楼）
本帖最后由 明玥 于 2017-12-14 19:54 编辑
11月份的病例讨论虽然有点姗姗来迟，但内容应该还是临床比较常见的，欢迎小伙伴们围观、讨论，期待你们的好建议哦！
第一阶段一、病史介绍：患者：胡XX，女，66岁主诉：左乳肿块穿刺病理示癌4月余入院时间：2017年3月10日14:00现病史：患者因“发现左乳肿块10余天”，于2016-10-17行左乳包块穿刺活检术，穿刺病理示（左乳）浸润性癌，己予六周期“TEC”方案新辅助化疗（多西他赛120mg+表阿霉素130mg+环磷酰胺800mg），现肿块明显缩小，返院准备行手术治疗，门诊拟“左乳癌”收入我科。患病以来，患者精神可，食欲尚可，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：无慢性病史，无传染病史，无手术史，无药物及食物过敏史。二、体格检查：入院查体： 神清，T：36.8。C P:80次/分 R:20次/分 BP：128/78mHg两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。专科检查：双乳外观不对等，双乳头无明显凹陷，局部皮肤无红肿破漫。左乳晕外上肿块较前明显缩小，边界欠清，无压痛，皮粘+。双腋下、锁骨上下未及明显肿大淋巴结。神经系统（-）。三、实验室检查：1、血常规：RBC3.03(10^12/L)↓，血红蛋白90g/L↓，WBC5.04(10^9/L)，中性比65.1%，血小板312(10^9/L)↑2、肝肾功能正常，血糖血脂正常。四、辅助检查：乳腺钼靶：左乳CA伴左腋下淋巴结转移（Bl-RADS.5类），双乳良性钙化（Bl-RADS.2类）五、病程经过：D1-D3完善术前检查，术前准备D4：患者在全麻下行左乳癌改良根治术，术前围术期用药头孢硫脒1.0g静滴。术中于腋窝、胸壁放置负压引流管一根自切口下方引出并固定。手术顺利，时长4小时。术中、术后未使用抗菌药物。术后D1-D5：患者术后病情平稳，无发热，引流管通畅。术后D6：患者一般情况可，无发热，切口对合良好，切口上方可见大片紫红色，左腋下及左胸壁负压引流管通畅，分别引出淡血性液体约44ml，10ml。双上肢无肿胀，运动及感觉良好。给予切口换药，切口处予以酒精纱布湿敷，持续加压包扎。术后D10：患者出现发热，T37.5。C，考虑引流不畅。调整引流管位置促进引流，暂未使用药物。病理结果示（左乳新辅助化疗后改良根治标本）（左乳）浸润性导管癌，癌灶大小约3*2*2cm，肿瘤坏死明显，脉管及神经末梢未见癌侵犯。乳头及基底截缘未见癌浸润，腋窝找见15枚淋巴结，其中10枚见癌转移（10/15）。术后D11：患者高热，T39.2。C，切口上方皮瓣呈褐色。复查血常规，RBC3.47(10^12/L)↓，血红蛋白98g/L↓；WBC19.67(10^9/L)↑，中性比87.7%↑。左腋下及左胸壁负压引流管分别引出淡血性液体约77ml，18ml。采集引流液送培养。之后给予头孢替安2.0gbid静滴。
http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-f50bc0c6e39828d18e73b5091513307b.jpg
登录/注册后可看大图
微信截图_20171124144344.png (211.43 KB, 下载次数: 0)
下载附件
保存到相册
2017-11-24 19:38 上传
问题：1、该患者突然出现发热、血象增高，是否考虑医院感染？如果是，最有可能是哪个部位感染？2、您认为还需要做哪些检查？引流液可能会培养出何种细菌？3、针对患者目前情况，请给出相应的诊疗措施。（包括抗菌药物的选择）。
本主题由 草莓小花朵 于 2018-1-5 16:30 推荐
上一篇:抗菌药物临床应用管理的18个指标下一篇:这 6 种情况，80% 的医生都建议停用抗菌药！
评分
参与人数 1威望 +10
金币 +11
收起
理由
http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-23a5cd40b51539316c2b86228082a3f0.php
明玥
+ 10
+ 11
赞一个!
查看全部评分
进行血培养，切口部位分泌物培养后结合临床诊断。
评分
参与人数 1金币 +5
收起
理由
http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-c3cbc70cae0e4387e2a9e351eeb885bc.php
荷儿
+ 5
赞一个!
查看全部评分
1,手术部位感染
2.进行血培养，拍个胸片，查看胸部情况
3.在使用抗菌药物同时，保持引流通畅。物理降温。及时观察患者病情，每天评估是否可以拔管，及时拔管。
对症治疗！
加强营养。建议患者多很多，促进血液循环，促进伤口愈合。
做好健康教育，指导患者正确面对病情，争取共同战胜疾病。
评分
参与人数 1金币 +5
收起
理由
http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-c3cbc70cae0e4387e2a9e351eeb885bc.php
荷儿
+ 5
赞一个!
查看全部评分
我关注的地方，其实是引流管培养，临床医生的思维很奇怪，这样的标本送检即使结果报阳了意义也不大啊，因为引流管留置超过24小时，就有细菌定植了，况且引流这么多天了，尤其根据引流液培养结果用药那更是。。。。。我们医院也有医生喜欢送引流液，一般这种情况我们就早教班的时候去培训了http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-18d1c002be3eaa0c28323dbb12e38559.gif
评分
参与人数 1威望 +2
金币 +5
收起
理由
http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-c3cbc70cae0e4387e2a9e351eeb885bc.php
荷儿
+ 2
+ 5
感谢点评
查看全部评分
1、是医院感染，手术部位感染，送血培养和引流液培养
评分
参与人数 1金币 +5
收起
理由
http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-c3cbc70cae0e4387e2a9e351eeb885bc.php
荷儿
+ 5
赞一个!
查看全部评分
1.手术部位感染
2.进行血培养及手术切口分泌物培养
3.进行胸片检查，排除肺部感染
4.使用二代头孢类抗菌药物进行治疗。
5.及时扒管
评分
参与人数 1金币 +5
收起
理由
http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-c3cbc70cae0e4387e2a9e351eeb885bc.php
荷儿
+ 5
赞一个!
查看全部评分
1、手术部位感染
2、与手术切口部位上方皮瓣感染有关
3、抗菌药物应选择覆盖革兰阳性菌的药物
4、换药时应采集切口新鲜组织处的分泌物进行培养。
评分
参与人数 1金币 +5
收起
理由
http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-c3cbc70cae0e4387e2a9e351eeb885bc.php
荷儿
+ 5
赞一个!
查看全部评分
本帖最后由 尘埃1969 于 2017-11-27 13:33 编辑
1、该患者突然出现发热、血象增高，应该考虑医院感染，最有可能手术部位感染
2、还需要做清创后局部组织培养明确病原体尽快目标治疗，引流液可能会培养出凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌等
3、针对患者目前情况，彻底清除坏死组织、引流，经验应用覆盖革兰阳性球菌药物。
评分
参与人数 1金币 +5
收起
理由
http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-c3cbc70cae0e4387e2a9e351eeb885bc.php
荷儿
+ 5
赞一个!
查看全部评分
医院感染，考虑手术切口感染，在体温高热时应抽血培养，怀疑皮瓣坏死导致血流感染，通过微生物培养选择敏感的抗生素。金黄色葡萄球菌的可能性较大。
评分
参与人数 1金币 +5
收起
理由
http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-c3cbc70cae0e4387e2a9e351eeb885bc.php
荷儿
+ 5
赞一个!
查看全部评分
1、要考虑医院感染，术后11天的引流液比术后6天的都要多不合常理，且合并发热血象高等，考虑手术部位感染。2、血培养、引流液培养、胸片排出其他部位感染，感染是细菌阳性球菌可能性大，是否有MRSA不好排除。3，诊疗措施应该主要由专科医师决定，抗菌素院感倒是可以参与
点评
http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-c3cbc70cae0e4387e2a9e351eeb885bc.php
荷儿
分析的有道理
发表于 2017-11-27 22:47
评分
参与人数 1金币 +5
收起
理由
http://bbs1.smalliot.cn/sific/VAP/513521-c3cbc70cae0e4387e2a9e351eeb885bc.php
荷儿
+ 5
赞一个!
查看全部评分